FORMULAIRE "Procuration Carte grise"
PROCURATION
« Certificat d'Immatriculation »
Je soussigné (e), ______________________________________________________
résidant au ______________________________________________________
______________________________________________________
donne mandat à : Isabelle JEANDEMANGE (née GASCHY)
13, rue des Cerisiers
90 300 OFFEMONT
pour effectuer en mes lieu et place, les formalités et opérations relatives à l’immatriculation du véhicule suivant :
Marque : ____________________________________________________________
N° d'immatriculation
(ou n° de série pour un véhicule neuf) : _____________________________________
et l'autorise à retirer la carte grise provisoire.
Fait à ____________________________________ , le _______________________
Signature du demandeur
précédée de la mention manuscrite «bon pour pouvoir» :
Signature du mandataire
précédée de la mention manuscrite «bon pour acceptation» :
Isabelle JEANDEMANGE
Rappel de l’article 441-6 du Code Pénal :
« le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni
de deux ans d’emprisonnement et 30 000 € d’amende ».
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